istoria_bolezni_-_kopia



 

АҚ «Астана медицина университеті»

Интернатура бойынша ішкі аурулар кафедрасы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ауру тарихы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Орындаған: Елғондиева М

680 топ.

 

Тексерген:Абдахина Б.Б

 

 

 

 

 

Астана 2017

І. Паспорт бөлімі

 

1. Аурудың аты-жөні: Калиева Жасар Жолмаганбектовна

2. Туған жылы,айы,күні: 16.07.1954ж

3. Жынысы: әйел

4. Білімі: жоғары

5. Жұмыс орны: зейнеткер

6. Науқастың мекен-жайы: Астана қаласы, Республика 4/1 53уй

 

 

ІІ. Науқастың шағымдары

1. Науқастың емханаға түскендегі шағымдары :

Ентікпе: тынышьық жағдайда пайда болады. Экспитаторлы типті,ентікпе барысында ауру сезімі жауырын ортасына беріледі, қадалып ауырады.

— Тұншығу- физикалық жүктемедн кейін пайда болады.

— Жөтел: ұстама тәрізді, тұтқыр шырышты,иіссіз қақырықпен.

-Айқын әлсіздік, шаршағыштық, бас ауыру.

 

 

ІІІ. Қазіргі ауру тарихы

Науқас 1990 жылдан бері бронх демікпесімен ауырады. Жағдайының нашарлауы 1 апта бұрын байқалған(11.02.2017ж.). Суықтаумен(салқын су ішумен,жеңіл киінумен), 2 апта бұрын ауырған ЖРВИ-мен(арнай ем қабыдамаған) байланыстырады. Ентігу, тұншығу устамасы кушейген, амбулаторлық ем қабылдаған (Атровент, Сальбутамол, Бенакорд қабылдаған, бірақ әсер көрсетпеген ) 18.02.2017 кешкі уақытта жағдайы нашарлаған: температураның жоғарлау 390С, жүрек соғуының жиілеуі, айқын әлсіздік, жөтел, ентікпе, тұншығу , дем шығарудың қиындауы байқалған, жағдайы нашарлауына байланысты кешкі сағат 20:00 шамасында жедел жәрдем бригадасын шақырып, жедел жәрдем бригадасының көмегімен ауруханага жеткізіліп, сағат 22:00-де пульмонология бөлімшесіне жатқызылған.

 

 

ІV. Науқастың өмір тарихы

1. Науқас 1954 жылы Астана қаласында дүниеге келген. Психикалық және физикалық дамуы жасына сай.

2. Әлеуметтік-тұрмыс жағдайы: қанағатанарлық.

3. Жанұялық жағдайы және жыныс қатынасы: тұрмыста, балалары жоқ.

4. Әйелдерде етеккір жағдайын анықтау: алғаш етеккір 15 жасында басталған, 25 жасынан бастап тұрмыста. Жүктілік 1, 1984 ж аборт жасалған. Климакс 45 жаста басталды.

   

5. Бұрын ауырған аурулары: 1959ж туа біткен жүрекшеаралық перде ақауына байланысты ота жасалған. 2000ж қалқанша безінің қатерлі емес ісігіне ота жасалған. 2005ж. Созылмалы холецистит. Созылмалы панкреатит, толық емес ремиссия сатысы..

6. Денсаулық зиянды әдеттер: жоқ

7. Жұқпалы аурулары: туберкулез, мерез, соз, гепатит, Боткин ауруларымен ауырмаған.

8. Аллергологиялық анамнез:аллергиялары жоқ.

 

V. Науқастың қазіргі жағдайы

Жалпы қарау

Сана-сезімі: анық.

Төсектегі қалпы: белсенді.

Жалпы жағдайы: қанағаттанарлық.

Дене құрылысы, конституциясы : нормостениялық. Бойы 160, салмағы 54.Дене қызуы 36,60С.

Терінің күйі: түсі бозғылт, бөрітпелер жоқ. Дене түгі, шаштың өсуі жасы мен жынысына сай.

Тері асты тамырлары: кеңеймеген

Лимфа түйіндері:ұлғаймаған, ауру сезімі жоқ.

Нейроэндокринді жүйе:Сөзі дұрыс, тіл күрмелуі жоқ

Қалқанша безі: көлемі ұлғаймаған, ауырсынбайды.

Есте сақтау қабілеті: сақталған. Жарыққа тітіркенісі өзгермеген.

Бұлшық ет жүйесі: бұлшық ет дамуы біркелкі. Пальпациялағанда ауырсынбайды. Тонусы сақталған. Күші қанағаттанарлық.

Сүйек , буын жүйесі: пішіні өзгермеген. Буын үстінде тері қызармаған, температурасы өзгермеген. Буынның активті және пассивті қозғалысы қанағаттанарлық .

 

Тыныс мүшелерін тексеру.

Тыныс алуы мұрын арқылы, еркін.

Кеуде сарайын қарау: нормостениялық. Симметриялы. Кеуденің екі жағы дем алуға бірдей қатысуы: оң жағы қалыңқы. Тыныс алу түрі кеуделік. ТЖ: мин 22 рет.

Кеуде сарайы пальпациясы: аурырсынулар жоқ, дауыс дірілі оң жақтың төменгі бөлігінде 7-10 қабырға аралықта күшейген, эластикалы.

 

Өкпе перкуссиясы.

Салыстырмалы перкуссия: тұйық дыбыс. Оң жақтың төменгі бөлігінде , орта бұғана сызық бойымен 5-6 қабырға аралықта.

Топографиялық перкуссия: өкпе ұшының биіктігі алдынан бұғана сүйегінен 2 см жоғары және артынан 7 мойын омыртқаға сәйкес

Өкпенің төменгі шекарасы:

Сол жақ:

Қолтықтың алдыңғы сызығы– 7 қабырға

Қолтықтың ортақ сызығы– 8 қабырға

Қолтықтың артқы сызығы – 9 қабырға

Жауырын сызығы– 10 қабырға

Омыртқа жанындағы сызығы — Th 11.

Оң жақ:

Төс жанындағы сызық – 5 қабырға аралық

Бұғана ортасы сызығы– 6 қабырға

Қолтықтың алдыңғы сызығы– 7 қабырға

Қолтықтың ортақ сызығы– 8 қабырға

Қолтықтың артқы сызығы – 9 қабырға

Жауырын сызығы– 10 қабырға

Омыртқа жанындағы сызығы — Th 11.

 

Өкпе аускультациясы: қатаң тыныс, оң жақты өкпенің төменгі бөлігінде орта бұғана және алдыңғы қолтық сызығы бойымен везикулярлы тыныс әлсіреген..

 

Жүрек-тамыр жүйесін тексеру.

 

Жүрек маңын қарау: жүрек бүкірі және патологиялық пульсациялар анықталмайды.

Пальпация: жүрек ұшы соққысының орналасуы: 5 қабырға аралық бұғана орта сызығынан 1 см ішке. Ауданы: 2 см. Биіктігі: орташа. Күші: орташа. Резистенттілігі: резистентті емес.

Перкуссия:

Шекарасы

Шала тұйық дыбыс   

Толық тұйық дыбыс

Оң жақ

4 қабырға аралықта төстің оң жақ шетінен 1 см сыртқа

4 қабырға аралықта төстің сол жағында

Сол жақ

5 қабырға аралықта орта бұғана сызығынан 1 см ішке

5 қабырға аралықта шала тұйық дыбыстан 1см ішке

Жоғарғы

Төстің сол жақ шетінен 1 см сыртқы сызық бойымен 3 қабырға сәйкес

Төстің сол жақ шетінен 1 см сыртқы сызық бойымен сол жақта 4 қабырға сәйкес

 

 

Тамыр будасының өлшемі- 5 см.

Аускультация: жүрек тондары анық , ырғақты.

 

Білезік артериясында пульстің қасиеттері:

-синхрондылығы: синхронды .

-жиілігі: мин 78рет

— ырғақтылығы: ырғақты.

— толықтылығы: орташа

-кернеулігі: орташа

Артериялық қан қысымын : 110/70 мм.с.б

 

Ас қорыту ағзаларын тексеру.

Ауыз қуысын қарау: тіл түсі қызғылт, тілі таза, пішіні өзгермеген. Қызыл иек, жұмсақ таңдай қызғылт түсте.

Ішті қарау: Пішіні домалақ, симметриялы. Терісі таза. Дем алуға қатысады. Грыжалық жарықтар жоқ.

Пальпация:

Беткей: іш жұмсақ, эпигастрий аймағындағы ауырсынумен, тері асты лимпома пальпацияланбайды, ішкі ағзалардың ұлғаюы жоқ, грыжалық тесіктер жоқ.

Терең пальпациясы:

Соқыр ішек: сол жақ мықын аймағында орналасқан. d 4 см. Конс:жұмсақ. Ауырсынбайды. Қозғалады. Құрылдайды. Беткейі тегіс. Пішіні цилиндр тәрізді.

Өрлеуші тоқ ішек: d 2 см. Конс:жұмсақ. Ауырсынбайды. Қозғалады. Құрылдамайды. Беткейі тегіс. Пішіні цилиндр тәрізді.

Көлденең : пальпацияланбайды.

Төмендеуші тоқ ішек: d 2 см. Конс:тығыздау. Ауырсынбайды. Қозғалады. Құрылдамайды. Беткейі тегіс. Пішіні цилиндр тәрізді.

Сигма тәрізді ішек: d 4 см. Конс: тығыз. Ауырсынбайды. Қозғалады. Құрылдамайды. Беткейі тегіс. Пішіні цилиндр тәрізді.

Асқазан перкуссиясы: асқазанның төменгі шекарасы кіндіктен 2 см жоғары

 

Бауырдың пальпациясы: бауыр жұмсақ, қыры сүйірлеу, ауырсынбайды, беті тегіс.

Бауыр перкуссиясы: Курлов бойынша: 10;8;6

 

Өттің маңын пальпациялау: Френикус, Ортнер, Мерфи, симптомдары теріс.Кер симптомы оң.

 

Көкбауырды перкуссия: ұзындығы 7 см. Ені -5 см.

Пальпация:пальпацияланбайды.

 

Ұйқы безі пальпациясы: Дежарден, Шоффар, Мейо-Робсон симптомдары теріс.

 

Зәр шығару жүйесін тексеру.

 

Бел аймағын қарау: ісінуі, қызаруы жоқ.

Пальпация: бүйрек пальпацияланбайды.

Перкуссия: соққылау симптомы теріс.

 

VI. Анықталған клиникалық диагнозды дәлелдеу

1. Бронхообструкциялық синдром: ұстама тәрізді жөтел, экспираторлы ентікпе, туншығу.

2. Өкпенің тығыздалу синдромы: Кеуде клеткасында ауырсынуы: төстің оң жақ төменгі бөлігінде. Терең дем алғанда, жөтелгенде күшейеді.

3. Интокцикациялық синдром : Дене температурасының жоғарылауы, жалпы әлсіздік, тәбеттің төмендеуі

4. Тыныс жеткіліксіздік синдромы- ентікпе түрінде

5. Ауырсыну синдромы : Жауырын аралагына , ауырсыну сезімі қадалып вуырады.

Негізгі синдромдар :

Бронхообструктивті және өкпенің тығыздалу синдромы.

Науқастың шағымдарына, анемнезіне қарап алдын ала диагноз коюға болады.

Бронх демікпесі. Орташа ауырлық дәрежесі. Ауруханадан тыс он жакты төменгі бөлікті пневмония

VII. Зерттеу жоспары:

1 Жалпы қан анализі;

2 Жалпы зәр анализі;

3 Биохимиялық қан анализі; Жалпы билирубин, тура билирубин, жалпы амилаза.

4. Кеуде клеткасының рентгенограммасы

5. УДЗ бауыр, өт қапшығы, ұйқы безін

 

Зерттеу қорытындылары:

Жалпы қан талдауы:

18.02.2017ж

Атауы

Анализ

Қалыпты мөлшері

WBC (лейкоциттер)

11,4

4,0-9.0*10/12/л

RBC (эритроциттер)

5

4,0-5,1 г/л

HGB (Нв)

152

120-140 г/л

HCT (гематокрит)

42

40-54

MCV

89,4

80-100 мкм3

MCH

30,3

26-34

MCHC

33,9

32-36 г/л

PLT (тромбоцит)

302

180-320

LY (Лимфоциттер)

25,4

19-40%

MO (Моноциттер)

5

3-10%

СОЭ

16 мин

2-15

Қорытынды: лейкоцитоз, СОЭ – жылдамдаған.

Биохимиялық талдау:

18.02.2017ж

Глюкоза

5,1

Ммоль/л

3,3-6,3

АлаТ

13

Ед/л

5-30

АсаТ

15

Ед/л

8-40

Жалпы белок

65,1

г/л

64-83

 

18.02.2017ж. Жалпы зәр анализі

Көлемі

60,0

Түсі

ашық сары

Мөлдірлігі

Мөлдір

Салыстырмалы тығыздығы

1015

Реакциясы

6,5

Нәруыз

Жоқ

Глюкоза

Жоқ

Жалпақ эпителий

Жоқ

Лейкоциттер

Жоқ

Эритроциттер

Жоқ

Уробилиноидтар

Жоқ

 

R-грамма: Синус- бос.Тубі-кеңеген,тығыз,деформацияланған перибронхиалды инфильтрация бар.Диафрагма-босаңсыған,анық көрінбейді.Көкірекаралық көленкесі-озгеріссіз. Р-признактары-созылмалы бронхит

 

УДЗ бауыр, өт қапшығы, ұйқы безін:Іш қуысы ағзаларында структуралық өзгерістер анықталған жоқ.

 

VIIІ. Дифференциалды диагноз

Пневмонияны өкпе туберкулезінен айыра білу керек.

 

Белгілері

Пневмония

Өкпе туберкулезі

Анамнез

Салқындаудан кейін,қосымша ауру ЖРВИ, жарақат т.б вирусты инфекция болуы

Туб контакт, қауіп факторлар

Аурудың басталуы

Жедел

Біртіңдеп , симптомсыз

Клиникалық симптомы

Айқын интоксикация-дене температурасы-фебрильді деңгейге дейін жоғарлауы, қалтырау,бас ауруы, айқын әлсіздік,ентікпе. кеуде клеткасында ауырсынуы, жөтелгенде терең дем алғанда күшейеді. Жөтел құрғақ, кейіннен ылғалды.

Дене температурасы-субфебрильді кешкі уақытта жоғарлауы, қан қақыру, қанық қызыл түсті, түнгі тершеңдік, салмақ жоғалту, тамаққа тәбеттің төмендеуі

Объективті зерттеу

Кеуденің екі жағы дем алуға бірдей қатысуы: оң жағы қалыңқы.

Пальпация: дауыс дірілі әлсіреген— күшейген-әлсіреген.

Перкуссия: перкуторлы дыбыс тұйықталу-тұйық.

Аускультация: везикулярлы тыныс әлсіреген, ұсақ көпіршікті сырыл.

 

Habitus phtisicus:

Дене салмағының жетіспеушілігі, , қарашық кеңеюі, қанат тәрізді жауырын.. Кеуде клеткасы формасы- астеникалық.

Пальпация: дауыс дірілі әлсіреген- күшейген-әлсіреген.

Перкуссия: тұйық.

Аускультация: везикулярлы тыныс әлсіреген немесе ештене естілмейді.

Лабораторлы зерттеу

 

ЖҚА; лейкоцитоз, ЭТЖ жоғарлауы,

ЖҚА; лейкоцитоз, нейтрофильдердің солға ығысуы,ЭТЖ жоғарлауы, анемия, лимфопения, моноцитоз.

Қақырықты зерттеу

Ашық сары түсті.

Лейкоциттер анықталады.

 

Қақырық кілегей-іріңді. Қанық қызыл түсті. ТМБ анықталады.

R-қ зерттеу

пневмониялық инфильтрат өкпенің төменгі бөлігінде орналасады, түрлері біркелкі емес, шеттері айқын көрінбейді, көлеңкенің бояуы әлсіз, өкпенің жалпы суреті күшейген. Себінді ошақтар мен өкпе түбіріне жол болмайды. Пневмониялық инфильтрат 1-4 апта ішінде сіңіп кетеді.

 

Туберкулезде инфильтрат көбіне өкпенің жоғарғы бөлігінде 1-2 сегментте орналасады. инфильтрат дөңгелек, шеттері айқын. Өкпе суреті күшейген немес күшеймеген. Көбіне өкпе түбірімен байланысады. өкпе түбірі кеңейген немесе кеңімеген. Мономорфты, полиморфты ошақтар. Ыдырау қуысы қалыптасуы мүмкін. Инфильтраттың тарауы баяу, 6-9 айға созылады.

 

 

Белгілері

БД

СОӨА

Ауру басталатын жас

Жастық шақта

Көбінесе орта жас, кәрілік шақ

Аурудың басталуы

Жедел

Баяу

Анамнезінде шылым шегу

Сирек

Өте жиі (тұрақты десек де болады)

Аллергиялық көріністер

Жиі

Сирек

Ентігу

Ұстама тәрізді

Тұрақты

Жөтел

Өршу кезінде ұстама тәрізді

Тұрақты

Қақырық

Сирек

тән

ДШЕЖЖ тәулік ішінде ауысып отыруы

Тән

Тән емес

Бронх бітелуінің қайтымдылығы (ҮДШК1 немесе ДШЕЖЖ)

Тән

Жартылай немесе қайтымсыз

Қанда және қақырықта эозинофилия

Тән

Тән емес

Бронхиальді гиперреактивтілік

Айқын көрінген

Айқын емес немесе жоқ

Созылмалы өкпелік жүрек

Тән емес, немесе өте сирек жағдайда СОӨА қарағанда сирек және кешірек дамиды

Жиі қалыптасады

Аурудың өршуі

көрініс түрінде(көктем-қыс айларында)

Тұрақты

ЭТЖ және лейкоцитоз

Тән емес

Асқыну кезіне тән

Өкпедегі аускультативті өзгерістер

Симптомдар пайда болған кездегі құрғақ ысқырықты сырылдар

Өте жиі құрғақ және ылғалды сырылдар

Қақырық

Шырышты, эозинофилдер, Шарко-Лейден кристаллдары

Шырышты-іріңді нейтрофиль

Негізгі диагноз:

Бронх демікпесі. Орташа ауырлық дәрежеде.Ауруханадан тыс оң жақты төменгі бөлікті пневмония.

Асқынуы:

Тыныс жеткіліксіздігі І дәрежелі

Қосымша аурулары :

Созылмалы холецистит.

Созылмалы панкреатит. Толық емес ремиссия сатысы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *